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醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式

時(shí)間：2025-05-23 11:02:03 38

　　委托書(shū)是被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。在現(xiàn)在社會(huì)，越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū)，還是對(duì)委托書(shū)一籌莫展嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式1

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下：

　　委托人： ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長(zhǎng)期。

　　委托人：

____年____月____日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式2

　　委托人：_____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　聯(lián)系電話(huà)：_____

　　有效證件號(hào)碼：_____

　　住址：_____

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的.一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名(或手印)

　　受托人簽名(或手印)

　　醫(yī)師簽名

________年____月____日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式3

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)

　　確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：(簽章)身份證號(hào)：

　　戶(hù)籍地：

　　受委托人：身份證號(hào)：

　　戶(hù)籍地：

　　年月日

　　委托人證件影印本受托人證件影印本

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式4

　　患者姓名：;性別：X;年齡：X;病歷號(hào)：

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號(hào)碼：住址：

　　與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (手印) 年月日

受托人簽名： (手印) 年月日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式5

　　_____藥業(yè)有限公司：

　　因業(yè)務(wù)需要，我單位授權(quán)________，身份證號(hào)碼________________________，為我公司采購(gòu)、收貨人員，負(fù)責(zé)向貴公司采購(gòu)和接收貴公司配送的藥品。授權(quán)期限________年。

　　法人簽字：________

　　授權(quán)單位公章：________

簽發(fā)日期：20____年__月__日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式6

　　委托人：______；性別：女；民族：漢族；職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，法定代表人：________

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：

　　長(zhǎng)期。

　　委托人：________

20____年__月__日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式7

　　委托人（患者本人）：

　　委托人：

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（或手?。?0xx年xx月xx日時(shí)分

　　受托人簽名：（或手印）20xx年xx月xx日時(shí)分

　　醫(yī)師簽名：

談話(huà)地點(diǎn)：20xx年xx月xx日時(shí)分

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